L'AN MIL HUIT CENT quatre-vingt-treize, le vingt-quatrième  jour du mois d'Avril, à neuf heures du matin par devant nous Eustache Bougnet, Bourgmestre, Officier public de l'état civil de la commune de Jemeppe, arrondissement judiciaire et province de Liége sont comparus Louis Antoine, encaisseur, âgé de quarante-sept ans, père du défunt, et Alfred Gony, menuisier, âgé de trente-quatre ans, connaissance, tous deux domiciliés à Jemeppe-sur-Meuse,
lesquels nous ont déclaré que hier, vingt-trois avril courant, à cinq heures de relevé, Louis-Martin-Joseph Antoine, employé, âgé de dix-neuf ans, domicilié à Jemeppe, célibataire, né à Meiderich (Prusse), le vingt-trois septembre Mil huit cent septante-trois, fils du premier comparant et de Jeanne Collon, est décédé rue du Bois-de-Mont, à Jemeppe-sur-Meuse,
et après avoir donné lecture du présent acte aux comparants, ils ont signé avec nous.

Suivent les signatures donc de L. Antoine, Alfred Gony (frère de Gustave Gony) et le bourgmestre E. Bougnet.